Deprecated: mysql_connect(): The mysql extension is deprecated and will be removed in the future: use mysqli or PDO instead in /home/provisia/public_html/pv2012/pmb/koneksi2.php on line 6
PENDAFTARAN ONLINE ( STMIK PROVISI )

FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE ( STMIK PROVISI )
TAHUN AJARAN 2015-2016

No. Pendaftaran
:
Tahun Ajaran
:
Gelombang (*
:
Jurusan (*
:
Kelas (*
: Pagi Sore Unggulan
Status Mahasiswa (*
: Mhs Reguler Mhs Transfer / Pindahan
Nama (*
:
Tmp Lahir (*
:
Tanggal Lahir (*
: tgl
Jenis Kelamin (*
: Laki - Laki Perempuan
Agama (*
:
Status (*
:
Pendidikan Terakhir (*
:
Asal Sekolah (*
:
Jurusan (*
:
No. Seri Ijazah
:
Lulus Tahun (*
: Danem :
No. KTP (*
:
Alamat
:
Alamat Sekarang
:
Pekerjaan
:
Alamat Kantor
:
Telp
:
Hp
:
Nama Pendaftar (*
:
(Masukan 3 huruf / angka yang berwarna hitam)
captcha image

(* = Wajib Diisi