FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE ( STMIK PROVISI )
TAHUN AJARAN 2012-2013

No. Pendaftaran : Tahun Ajaran : Gelombang (* : -- Pilih Gelombang -- 1 2 3 Jurusan (* : -- Pilih Jenjang -- SI TI Kelas (* : Pagi Sore Unggulan Status Mahasiswa (* : Mhs Reguler Mhs Transfer / Pindahan Nama (* : Tmp Lahir (* : Tanggal Lahir (* : Jenis Kelamin (* : Laki - Laki Perempuan Agama (* : -- Agama -- Islam Kristen Katolik Hindu Budha Status (* : -- Status Perkawinan -- Belum Menikah Sudah Menikah Pendidikan Terakhir (* : -- Pendidikan -- SMU SMK MAN DIPLOMA LAIN-LAIN Asal Sekolah (* : Jurusan (* : -- Jurusan -- Ilmu Alam Ilmu Sosial Lain-Lain No. Seri Ijazah : Lulus Tahun (* : Danem : No. KTP (* :

Alamat : Alamat Sekarang : Pekerjaan : Alamat Kantor : Telp : Hp : Nama Pendaftar (* : (Masukan 3 huruf / angka yang berwarna hitam) (* = Wajib Diisi